アイコン

支払い付きフォームテスト

以下の登録情報を用いて申請いたしますので、変更が必要な方は登録情報変更ページから変更してください。

登録情報エリアの下に申請する項目をご入力ください。

お名前
フリガナ(必須)
ピンクリボンアドバイザー認定番号
現在の認定級
Eメールアドレス
郵便番号
住所
ビル・マンション・会社・部署等
電話番号(できれば携帯電話)
職業
誕生日
性別
所属

カリキュラムⅠ類・Ⅱ類の中から1単位の取得が必要です。取得した単位を1つ、以下に記入してください。

Ⅰ類 WEBセミナー/アニュアルミーティング 教育セミナー

*取得した科目にチェック、単位番号を記入

1.乳がんはなぜできる1.乳がんはなぜできる

単位番号※入力必須。

2.増え続ける乳がん2.増え続ける乳がん

単位番号※入力必須。

3.大切な乳がん検診3.大切な乳がん検診

単位番号※入力必須。

4.乳がん治療4.乳がん治療

単位番号※入力必須。

5.乳がんと生きる5.乳がんと生きる

単位番号※入力必須。

6.ピンクリボン運動6.ピンクリボン運動

単位番号※入力必須。

Ⅱ類 ピンクリボンワークショップキャラバン(乳房健康研究会主催)

*取得した科目にチェック、参加日と開催地を記入

1.自己検診1.自己検診

※入力必須。

2.ピンクリボンマップ作成2.ピンクリボンマップ作成

※入力必須。

3.企画書作成 / セミナー講師3.企画書作成 / セミナー講師

※入力必須。

4.患者サポート4.患者サポート

※入力必須。

5.企業見学研修会5.企業見学研修会

※入力必須。

6.その他、当会認定講座6.その他、当会認定講座

※入力必須。

支払い方法(必須)

クレジットカードで支払う口座振込

クレジットカード決済に関するよくあるご質問

領収書

*領収書が必要な方はご記入ください

宛名

送付先(郵便番号必須)

但書

今後(~2023年末まで)乳房健康研究会のイベントやセミナーのご案内をお送りしてもよろしいですか。

はいいいえ

単位入力の確認ができました。

※Ⅰ類もしくはⅡ類が中級申請の条件を満たしていません。
※支払い方法が選択されていません